COMUNE DI PADRIA
PIAZZA DEL COMUNE N.1
07015  PADRIA

SERVIZIO SOCIO-ASSISTENZIALE

OGGETTO: DOMANDA ASSEGNO DI MATERNITA’ Art. 74 D. Lgs. 26/03/2001 n° 151

Il/la sottoscritto/a  ………………………………………………………………………………………………………………………………
nato/a a  …………………………………………………………………………..…. il  ……/……/………… e residente a PADRIA
in Via  ………….……………………..………………………………………….. n°  ……./…..  telefono  …………./……………………
Codice Fiscale *:   /     /     /    /     /     /     /     /     /     /     /     /     /     /     /     /    /

C H I E D E 

Che gli/le sia concesso l’assegno di maternità previsto dall’art. 74 del D. Lgs. 151/01
Chiedo inoltre che, in caso di accoglimento della domanda, il contributo venga erogato tramite ACCREDITO SUL CONTO CORRENTE BANCARIO/POSTALE SOTTO INDICATO:

Il conto corrente bancario o postale DEVE essere intestato alla richiedente

PAESE	CIN EUR	CIN	ABI	CAB	CONTO CORRENTE	

intestato a ……………………………………………………….………….. Istituto di Credito ………………………….……………………. Ag. ……………………………………………….……….…… Via ……………………………………………………..………………… n° ……
Telefono ………………………………………………………..
Ai fini della presente domanda, consapevole che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell’Art. 71 del DPR 445/00 e consapevole delle responsabilità penali e delle sanzioni cui posso andare incontro in caso di non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, di dichiarazione mendace o di formazione di atti falsi, ai sensi degli Artt. 75 e 76 del DPR 445/00, sotto la propria responsabilità

d i c h i a r a

 di essere cittadino italiano e/odi uno stato appartenente all’Unione Europea;
oppure
 di essere cittadino straniero in possesso di carta di soggiorno n° ………………………….. 
        rilasciata dalla Questura di …………………………………………; 
 di essere madre/padre (cancellare la voce che non interessa) di n° …….. bambin…. nato/i il ……/……/………… (in caso di bambino/a/i
        in affidamento o in adozione indicare la data di entrata nella famiglia anagrafica ……/……/…………);
 di essere beneficiario/a di trattamento previdenziale o economico di maternità inferiore a quello previsto dalle norme vigenti per
       la concessione del beneficio, come da dichiarazione del datore di lavoro allegata;
 di non essere beneficiario/a, per la stessa nascita, di altri trattamenti economici o previdenziali di maternità a carico dell’INPS o 
      di altro ente (es:  trattamenti economici di maternità ex art. 13, comma 2, L. 1204/71 e successive modificazioni, trattamenti economici di maternità corrisposti 
       da datori di lavoro non tenuti al versamento dei contributi di maternità, assegno di maternità erogato dall’INPS in base alla L. 488/99).
 essere consapevole che il contributo non potrà essere erogato se non saranno correttamente indicati gli estremi di conto corrente bancario o postale come richiesto nel presente modulo;

c h i e d e     i n o l t r e

che tutte le comunicazioni relative alla presente domanda siano recapitate al seguente indirizzo:
presso ………………………………………………… Via …………………………………. n°……. comune di  ……………………………..
a l l e g o
 fotocopia dell’attestazione ISE/ISEE in corso di validità;
 fotocopia del documento di identità;
 fotocopia carta di soggiorno del richiedente aggiornata o in corso di aggiornamento con i dati del  bambino appena nato (nei casi di richiedente cittadino di paesi extra UE);
 fotocopia dichiarazione del datore di lavoro relativa all’importo percepito per la maternità (nel caso il richiedente abbia beneficiato di una indennità di maternità dal datore di lavoro inferiore all’ammontare complessivo del contributo richiesto).

Informativa ai sensi dell’art.13 del D. Lgs.196/2003
“Codice in materia di protezione dei dati personali”

L’Amministrazione Comunale, ai sensi dell’Art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, informa, che:
a) il trattamento dei dati conferiti con la presente dichiarazione è finalizzato allo sviluppo del procedimento amministrativo per la concessione dell’assegno di maternità (Legge Turco) e delle attività ad esso correlate e conseguenti; 

a)	il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell’istruttoria e degli altri adempimenti procedimentali;
b)	il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l’annullamento del procedimento per impossibilità a realizzare l’istruttoria necessaria;
c)	i dati raccolti potranno essere comunicati  a chiunque vi abbia interesse per la tutela di situazioni giuridicamente rilevanti (ex art. 22 Legge 241/90) oltre ché agli uffici e/o servizi comunali impegnati nella gestione per lo sviluppo di procedimenti amministrativi altri e diversi dalla concessione dell’assegno di maternità (Legge Turco) rientranti comunque tra le attività istituzionali dell’ente e/o per le quali il richiedente ha avanzato richieste di agevolazioni e/o benefici al Comune;
d)	il trattamento potrà riguardare anche i dati personali rientranti nel novero di quelli “sensibili”; 
e)	il trattamento dei dati sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali;

PADRIA lì, …………………………………………….

…………………………………………………
											(FIRMA)