AL SIG. SINDACO DEL COMUNE DI
PADRIA

OGGETTO: L. 21/05/1998, n. 162 – Programma  annualità 2013 - Richiesta concessione del contributo per la realizzazione dei Piani Personalizzati di Sostegno in favore di persone con grave disabilità – SCADENZA PRESENTAZIONE DOMANDE 31.01.2014

Il/La sottoscritto/a __________________________________________________ nato/a____________________ il ________________e residente a ___________________ in Via/Piazza___________________________, n. _____ - C.F. n. __________________________________________________
Tel ________________    - e-mail ______________________

CHIEDE
Di beneficiare del contributo di cui all’oggetto per se stesso/a ovvero, in qualità di:
_ Destinatario del piano
_ Genitore o altro familiare figlio/figlia
_ Tutore
_ Curatore
_ Amministratore di sostegno
_ Procuratore
_ Altro ___________________________

che venga predisposto un piano personalizzato di sostegno
In prima istanza □
In proroga □
□ in suo favore
□ in favore del/la Sig./ra ………………………………………
nato/a a  ………………  Prov .……………il …………  residente a PADRIA in via ……………………..n°……Codice Fiscale ……..…………….…………………
Tel………………………………

A tal fine dichiara:
_ Di essere in possesso dei requisiti previsti dalla normativa vigente per accedere ai
benefici della L. 21/05/1998, n. 162.
_ Di essere consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti o uso di atti
falsi, oltre alle sanzioni penali previste dall’art. 76 DPR n. 445/2000, l’Amministrazione
provvederà alla revoca dei benefici eventualmente concessi, come previsto dall’art. 75 del
medesimo DPR 445/2000;
- Di essere a conoscenza che il trattamento dei dati personali forniti avverrà nel rispetto di quanto sancito dall’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di
protezione dei dati personali.
Allega:
•	Certificazione di disabilità grave (comma 3, art. 3 L. 104/92);
•	Certificazione di disabilità grave anche soggetta a revisione periodica (comma 3, art. 3 L.104/92;
•	Scheda salute redatta dal medico di famiglia sull’apposito modulo. Per i titolari di Piano in corso di attuazione nell’anno 2013 deve essere allegata solamente in presenza di modificazioni delle condizioni di salute dell’utente;
•	Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (art. 47 DPR 28/12/2000, N 445) attestante la capacità economica del richiedente ;
•	Certificazione ISEE in corso di validità relativo al solo destinatario del piano;
•	Fotocopia di un documento di identità in corso di validità del dichiarante e del destinatario del piano.

PADRIA  Lì , ______________

IL DICHIARANTE

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